Accelererede patientforløb er mere end god økonomi

Patienter, politikere og sundhedsfagligt personale oplever store fordele med at indføre accelererede patientforløb i forbindelse med operationer på landets sygehuse. Forløbene kan spare penge og levere en unik service til trygge patienter og tilfredse pårørende. Men bag de positive visioner lurer også en sund skepsis.

Caretech Innovation og sundhedsITnet havde inviteret til to gå-hjem-møder i hhv. Århus 23. juni og København 29. juni for at introducere forskellige erfaringer med accelererede patientforløb i praksis. Oplægsholderne gav eksempler fra deres arbejde med accelererede patientforløb, og arrangementerne førte til en livlig diskussion af de kliniske, forskningsmæssige, sundhedsøkonomiske og tekniske udfordringer og perspektiver, forløbene står overfor.  

Med hammer og mejsel
De fremmødte i Århus lægger øjne og øre til en video af en hofteoperation og finder hurtigt ud af, at vi her taler om større indgreb, der bliver foretaget med hammer og mejsel. Det er professor og overlæge på Ortopædkirurgisk Afd., Århus Universitetshospital Kjeld Søballe, der viser videoen. Han udfører dagligt disse operationer, men det han fortæller om i dag, er hans erfaringer fra Lundbeck Centeret med hofteoperationer i et fast track forløb. Det er et arbejde med nye teknikker, ny smertebehandling og fokus på at få patienten ud af sygesengen hurtigst muligt. Med stor tilfredsstillelse for personale og patienter.
- Vi anvender nye teknikker med røntgen og smertebehandling, hvor vi kombinerer minimal adgang, smertebehandling og mobilisering. En kombination, der gør, at patienterne sjældent er indlagt mere end to døgn. Patienterne har færre bivirkninger, hvilket gør, at de kommer hurtigere op at træne, de kommer sig hurtigere og tilbage til deres fysiske form. I et af vores studier kunne vi eksempelvis se, at vores fast track patienter sad i en stol og spiste morgenmad, hvorimod de andre lå med en våd klud på panden kort efter operationen, siger han.

Hent Kjeld Søballes præsentation (pdf).

Dræb it-monsteret
Læge og ph.d.-studerende ved Regionshospitalet Silkeborg, Martin Vesterby introducerer sit arbejde ved at præsentere it-monsteret Pleo: En lille dinosaur, der bevæger sig rundt. Pleo agerer umiddelbart som et sødt lille dyr, men indeni består den af en masse teknologi. Argumentet er tydeligt: Hospitalspersonale nærer en skepsis for teknologi grundet mislykket EPJ og dårlige oplevelser med log-in koder. Men når de ser det nærmest levende dyr, glemmer de teknologien bag.
- Telemedicin lugter af EPJ, login-tid og fyringer. For at komme igennem med mit budskab på sygehusene om fordelene ved telemedicin, er det vigtigt for mig at dræbe det her it-monster, så de ser mulighederne og ikke begrænsningerne, siger Martin Vesterby.

Han præsenterer sit arbejde med Remote Rehabilitation Support projektet, der blandt andet foregår i samarbejde med Caretech Innovation. Projektet er et randomiseret klinisk studie, der skal undersøge effekten af fjernstøtte og rehabilitering via en telemedicinsk løsning. Studiet er designet til patienter, der gennemgår en optimeret fast track ortopædisk procedure med indsættelsen af en total hofteprotese. Gennem den telemedicinske løsning, der er koblet til patientens tv, vil personalet støtte og motivere patienten til udskrivelse dagen efter operationen.

Accelererede patientforløb handler ifølge Martin Vesterby om at forbedre og ikke om at forskynde patienternes forløb:
- Det er så utroligt vigtigt for mig at understrege, at vi ikke bare sender patienterne hjem. Vi får gennem interdisciplinært samarbejde indblik i, hvordan vi kan forbedre patienternes forløb og vores praksis. Hvordan vi bedre uddanner patienterne og inddrager de pårørende, siger Martin Vesterby.

Værn om forandringerne 
Det er Martin Vesterbys erfaring, at patienterne og i høj grad deres pårørende er meget glade for muligheden med accelereret forløb med telemedicinsk støtte. Interdisciplinære studier er meget vigtige, og uden evidens er der ingen forretningsmodel i den sundhedsfaglige verden. Han ser ligeledes, at fagpersonalet har fået en faglig oase, og de er mere bevidste om deres arbejdsopgaver.

Alligevel illustrerer Martin Vesterby problematikken omkring forandring ved billedet af et nyplantet træ udenfor Silkeborg Regionshospital:
- Alle synes, at et træ ved indgangspartiet var en god ide, men det lille træ er nu blevet påkørt så mange gange, for det plejer jo ikke at være der, og det må derfor afskærmes for at vokse sig større. Ligeledes sker det med forandring fra ledelse i en organisation. Det vokser ikke bare op af sig selv, men det må støttes og plejes for at forankre sig, siger han og tilføjer, at erfaringerne fra projektet er uvurderlige, når man skal tænke nye løsninger til andre patientgrupper.

Hent Martin Vesterbys præsentation (pdf).

Begræns senge, ikke personale
I 2004 blev Enhed for Perioperativ Sygepleje på Rigshospitalet startet af Sundhedsministeriet med henblik på at fremme processen med implementering af accelererede patientforløb.

Klinisk oversygeplejerske Dorthe Hjort Jakobsen fra enheden fortæller deltagerne på arrangementet i København om evidensbaserede erfaringer med, hvad der sker, når man går fra konventionel pleje til accelereret pleje.
- Når man sammenligner konventionel og accelererede behandlede patienter, ser vi, at sidstnævnte kommer hurtigere ud af sengen, de spiser før, de får mindre morfin, de mister ikke muskelmasse, og vi mindsker de medicinske komplikationer, konkluderer Dorthe Hjort Jakobsen.

Ifølge Dorthe Hjort Jakobsen handler accelererede patientforløb primært om patientsygepleje. Det primære er at reducere komplikationer, og det er en sidegevinst at spare penge.
- Accelereret betyder ikke bare at få patienterne hurtigt hjem. Det er, at sundhedssektoren arbejder ud fra den evidens, der er og følger principperne. Udskrivningskriterier er uændrede. Det er en win win situation, og det er sjældent, at vi ser det i sundhedssektoren. Sygehuse er bygget med senge til patienterne, og man bruger flere ressourcer per dag, men patienterne er der så færre dage. Man kan lave femdøgns-afsnit med operationsdage mandag og tirsdag. Så er patienterne ude til weekenden. Man kan fjerne senge, men pas på ikke at fjerne plejepersonale, understreger hun.

Hent Dorthe Hjort Jakobsens præsentation (pdf).

Tilfredse kunder i butikken
Bente Thoft Jensen, forskningssygeplejerske på Urinvejskirurgisk Afdeling K, Århus Universitetshospital, Skejby, har været med til at undersøge effekten af, at afdelingen indførte telenursing for post-opererede prostatapatienter (radikal prostatektomi). Plejepersonalet ville undersøge, hvad telenursing betød for patienternes tilfredshed, hvoraf 32 af de deltagende blev opereret med åben kirurgi og 63 blev robotopereret.
- Baggrunden for vores telenursing-studie i 2008-2009 var at se effekten af telenursing. Outcome var, at alle var meget tilfredse (og lige tilfredse), og vi kunne faktisk ikke se forskel på, at vi havde lavet intervention. Vi troede, at telefonopkald ville have gjort en forskel, men det gjorde de ikke, understreger hun.

Til gengæld blev afdelingen opmærksomme på behovet for at afstemme forventninger med patienterne.
- Folk er i deres bedste alder, når de kommer til os, og de føler sig faktisk raske. Men når de forlader vores afdeling er de både impotente og inkontinente (for en stund), så det kræver sin mand at komme gennem forløbene. Vi ønskede at undersøge, om vi kunne støtte patienterne gennem telenursing, men det kunne vi ikke umiddelbart. Til gengæld blev vi – selvom det lyder banalt – opmærksomme på, at det handler om at afklare forventninger, så patienten ved, hvad han har i vente. Og vi vil meget gerne lære mere om, hvordan vi kan støtte patienten i det, når vi får kortere tid med patienten som følge af de accelererede forløb. Erfaringsudveksling som i dag er bestemt et skridt på vejen, siger hun.

Hent Bente Thoft Jensens præsentation (ppt).

Overvejelser fra salen
Herunder et udpluk af spørgsmål og overvejelser undervejs fra begge arrangementer:

• Forskubbes byrden – hvis der er nogen - til den primære sektor?
• Hvem er det, der ønsker at være fast track patienter? Jo mere ekstremt forsøget er, jo yngre er deltagerne. Derfor er det væsentligt at huske også at registrere de folk, der ikke vil randomiseres.
• Stiller et fast track forløb større krav til personale, og er det eksempelvis hårdere for sygeplejerskerne?
• Hvem ønsker forløbene: Professionelle, politikere og/eller patienterne? Politikere kunne godt finde på at presse på, for det er sengene, der er problemet, og vi kan spare mange penge på at skære sengene væk. Men patienterne stiller faktisk også krav og kan også lægge pres på, at de ønsker et fast track forløb. Kan det kliniske personale være en hindring?
• Patientoplevet skift – de fleste patienter vil gerne hjem, men de skal vide, hvor de kan rette henvendelse. Der skal arbejdes med at forbedre tilbud uden om sygehuset for at gøre patienterne trygge, når de kommer hjem.
• Hvor stor en del af en patientgruppe kan klare accelererede forløb – de, der er mest syge, har oftest glæde af de accelererede forløb – måske kan de ikke klare udskrivelseskriterierne.
• Kunne slusehjem være en mulighed eller et alternativ?
• Patient empowerment – kan fagpersonalet følge med?
• Ændringer i procedurer og retningslinjer – der skal udarbejdes standarder, så man har noget at forholde sig til og være tryg ved.
• Behøver det offentlige tage sig af patientuddannelserne, eller kunne man udlicitere det til e-læringsenheder?
• Accelererede patientforløb bevirker en ændring af de fagprofessionelles profil og opgaver – afspejles dette i nuværende uddannelsesforløb af klinikere?
• Tænk forløb og ikke kun indlæggelsestid.
• En vigtig pointe ift. prostata-telenursing var, at det er kvindelige sygeplejersker, som ringer og adspørger mænd om et følsomt problem. Den kønsmæssige forskel i behov for kommunikation og information kan være en vigtig faktor.
• Studier viser større tilfredshed, når videokommunikation er inkluderet.
• Det undersøges og forsøges om accelererede patientforløb fra kirurgi også kan anvendes på medicinske forløb så som indlæggelse for lungebetændelse.